從醫保基金監管“兩試點一示范” 看國新健康的“央企擔當”

2021年是“十四五”開局之年，深化醫療保障制度改革邁入高效治理新時期。作為老百姓的“救命錢”，醫保基金監管工作一直受到黨中央、國務院的高度重視。國家醫保局也在完善頂層設計、創新監管機制、探索監管方式、強化源頭管控、補齊監管短板上多措并舉，進一步織密扎牢基金監管制度籠子，構建全方位醫保基金監管格局。

2019年6月，國家醫保局正式啟動基金監管“兩試點一示范”工作，要求包括26個基金監管方式創新試點、17個監管信用體系建設試點以及32個智能監控示范點在內的75個試點和示范點地區，通過2年時間，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準，共同推動醫療保障基金監管工作取得新突破。

時至今日，“兩試點一示范”工作完美收官。在今年7月-8月國家醫保局組織的評估工作中，試點、示范點地區在監管方式創新、信用體系建設、智能監控工作等方面取得了顯著進展，其先進做法和經驗，為下一步推廣運用奠定了堅實基礎。

值得一提的是，在全國75個“兩試點一示范”地區中，國新健康共為26個試點城市和示范地區提供服務支撐。根據國家醫保局評估結果，國新健康服務的試點、示范地區中，有21個地區被評為“優秀”，其中包括河北、福建、天津、廣西等4個省（市、區），以及西安、長沙、杭州、成都、廣州、南昌等6個省會城市。

如此優異成績的取得，再次力證了國新健康作為老牌的醫保基金綜合服務央企上市公司的實力。

數字為錨 探索為楫

致力醫保基金監管體系創新

近年來，國新健康一直向外界傳達持續深化“一體兩翼”，探索醫保、醫療、醫藥三醫聯動新業態的業務布局。經過在“三醫協同”領域持續的深耕細作，確實在醫療信息數字化的探索、醫療應用場景下的大數據價值挖掘等方面取得了一定成果。國新健康自主研發了全面、系統的應用型醫學知識系統，并以此為基礎形成各地區本地化的醫保控費審核數據庫，數千萬條醫保智能審核規則數據，為醫保智能審核、醫療健康大數據應用奠定了核心基礎。

在知識庫和規則庫基礎上，依托強大的IT技術，國新健康打造了毫秒級醫保智能審核引擎，依據數字化審核規則對醫療費用明細進行快速、標準、規范、逐單、逐項的自動審核。同時，引入生物識別、影像分析、大數據分析、人工智能等技術，助力監管方搭建一體化監管信息平臺，構建醫療保障信用評價體系，將醫保監管從“事后”監管，向“事前”承諾、“事中”管控、“事后”獎懲方向延伸，最終實現對醫保基金的智能審核、大數據反欺詐和信用監管的全方位監管。

在服務“兩試點一示范”地區工作過程中，國新健康的表現可以說可圈可點，不俗的表現也獲得了試點城市和地區的充分認可，據悉成都市、東營市等醫保局特意發函致謝。此外，國新健康支持的溫州醫保信用“五體系一平臺”建設工作，也在“兩試點一示范”評估中取得“優秀”的好成績，在溫州當地引起了不小的社會輿論。

積累為弓 創新為箭

聚焦醫保支付改革靶點

醫保支付作為我國醫保制度改革的重要一環，國家一直在持續推進醫保支付方式改革。近期發布的國家“十四五”醫療保障規劃更是明確“十四五”期間，將在全國范圍內普遍實施和推廣以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

國新健康是我國較早一批進入和探索DRG支付領域的企業，并且是其中的佼佼者。緊隨國家醫保支付改革方向和步伐，國新健康打造了“DRG+DIP+APG”從住院到門診全覆蓋的閉環式解決方案，通過助力地方醫療保障行政管理部門對區域內部或醫聯體內部的住院和門診費用實行總控，引導醫療機構合理診療，提高醫保基金使用效能，同時引導患者合理就醫，促進等級醫院和基層醫療機構有序分工和協同，逐步提升基層簽約管理和慢病管理能力，為“十四五”期間分級診療體系建設落地，“健康中國”戰略目標實現，提供現實可行的路徑。

圖為2021 年 1 月 14 日，金華市政府新聞辦舉行新聞發布會，全域推行“ APG 點數法”門診付費模式

在建設總額控制下的DRG付費體系要求下，國新健康創新性設計推出“點數法”，并助力金華市成為全國首個全面實現基于總額預算下的DRG點數法進行醫保支付結算的統籌區。2020年，國新健康再度助力金華市推出全新門診付費模式——APG 點數法。這個在當時國內首創的門診支付方式改革項目被列入浙江省級試點，成為金華市醫保局組建以來獲得的第4項國家及省級試點，并作為該市 2020 年社會事業領域重大改革項目全域推廣。

圖為2021 年 10 月 26日，山東省按疾病診斷相關分組付費(DRG)和按病種分值付費(DIP)醫保支付方式改革正式付費啟動活動。

在DIP推進方面，近年來全國各地在多種支付方式取得了很多創新突破，淮安（2003年）、東營（2015年）、廈門（2016年）、廣州（2018年）等區域先后探索住院醫療費用按病種分值付費工作，并成功積累了大量實踐經驗。國新健康在DIP支付方式改革上也下了一番功夫，由國新健康服務的東營市DIP付費國家試點項目，在落地實施的過程中走出了一條具有東營特色的創新發展之路。具體來說，國新健康通過“1+4+3”模式助力東營市醫保支付改革高質量發展，“1”是嚴格按照國家DIP技術規范和分組邏輯，構建符合東營本地實際的DIP目錄庫。“4”是推行“DIP基金預撥付與醫保信用評定等級掛鉤”機制、實行“職工待遇系數”政策、探索輔助目錄制度、構建“三全”醫保智能監管系統，進而最大限度實現醫、保、患“3”方共贏。

在10月26日由國家醫保局指導，山東省醫保局聯合濟南、青島、淄博、東營等12市政府主辦，12市醫保局承辦的“山東省按疾病診斷相關分組（DRG）、區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）醫保支付方式改革正式付費運行啟動儀式”上，山東省醫保局充分肯定了國新健康為該省醫保支付方式改革工作做出的努力，據了解，東營市醫保局也對國新健康為東營DIP國家試點工作做出的成效表示感謝。

技術為基 人才為礎

踐行健康保障服務的“央企擔當”

作為中國國新控股的央企上市公司，國新健康積極貫徹“健康中國”戰略和“三醫聯動”改革要求，以“一體兩翼、雙輪驅動、數字賦能、健康生態”戰略為指引，通過在醫保綜合管理服務和數字化轉型領域深耕細作，努力踐行央企的社會責任和擔當。

產品模式創新上，國新健康在國內率先落地DRG/DIP醫保基金支付管理平臺，首創門診APG支付方案。在日前的“天府健談·CHS 2021第六屆中國大健康產業升級峰會”上，國新健康榮登“2021中國數字醫療企業百強榜醫保控費服務商TOP10”，成為醫保控費服務創新進程中的核心力量。

數據服務探索上，國新健康通過技術創新實現了基金支付全過程大數據動態監管，該公司“全國醫保支付結算（DRG）大數據監管服務系統”項目成功入選工信部2020年大數據產業發展試點示范項目。

核心知識體系上，國新健康已形成數據總量超過290萬條的專業知識庫，醫保基金監管規則信息庫數據量則達到8607萬條。

人才保障支撐上，國新健康的數據運營、產品研發、項目實施等專業人才團隊占比超過80%，150余位公共財政、衛生經濟、醫保、醫藥、醫療、公共衛生、大數據等領域的專家和學者，為其創新發展出謀劃策。

截至目前，國新健康的業務已覆蓋全國28個省級行政單位，190+個醫保統籌區，超過20萬家醫保定點機構。

醫療保障制度改革是關系人民群眾最根本、最直接、最現實利益問題的民生大事，醫保支付方式改革和醫保基金監管更是其中的關鍵環節，國新健康在醫保支付方式與醫保基金監管的探索與實踐上取得了不俗成績，得益于這家公司始終務實的將“人民健康”放在首位，從踐行“健康中國”國家戰略的長遠利益出發。在當下面臨巨大壓力的形式下，依然堅定貫徹國家醫療改革一系列政策要求，深耕關乎國計民生的健康保障服務領域，主動擔當更多醫療保障的社會責任，持續推進“一體兩翼”三醫聯動發展的戰略布局，為我們展現了這支醫療保障服務“國家隊”的責任與擔當。

關鍵詞：