天津數(shù)字健共體破題“健康管護(hù)組織”落地中國(guó)

2021年10月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(國(guó)醫(yī)改發(fā)〔2021〕2號(hào))(下簡(jiǎn)稱“2號(hào)文”)，其中十六次提到“推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)”，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體“以人民健康為中心”的績(jī)效考核。

曾經(jīng)“以治療為中心”的醫(yī)療服務(wù)體系，已經(jīng)站在了轉(zhuǎn)型的十字路口。有業(yè)內(nèi)人士指出，通過(guò)數(shù)字技術(shù)構(gòu)建“以健康為中心”的健康管護(hù)組織(HMO)，將為進(jìn)一步深化醫(yī)改提供新的方向。

值得關(guān)注的是，在2021全國(guó)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)上發(fā)布的2020年度“推進(jìn)醫(yī)改服務(wù)百姓健康十大新舉措”，排在第一位的就是由數(shù)字醫(yī)療主導(dǎo)的醫(yī)改模式——“天津市基層數(shù)字健共體”。其典型經(jīng)驗(yàn)在于，在一個(gè)省級(jí)行政區(qū)內(nèi)構(gòu)建緊密型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體，并形成了卓有成效的數(shù)字化健康管護(hù)組織。

沿著三明醫(yī)改精神，天津的探索實(shí)踐為三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)推廣，以及在更廣范圍內(nèi)落地?cái)?shù)字化的健康管護(hù)組織提供了一條現(xiàn)實(shí)路徑。

三明醫(yī)改指路健康管護(hù)組織

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，2009年至2019年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結(jié)余率從33.7%下降到4.5%。與此同時(shí)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高以及人口結(jié)構(gòu)老齡化趨勢(shì)加速，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)需求快速增長(zhǎng)。

圖片來(lái)源：2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

一邊是不斷增加的醫(yī)療服務(wù)需求，一邊是越來(lái)越低的醫(yī)保基金結(jié)余率。兩者交織下，構(gòu)建一種能夠?qū)崿F(xiàn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變的醫(yī)療服務(wù)模式，既是現(xiàn)實(shí)的需求，也是歷史的必然。

2012年三明開啟的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革為中國(guó)醫(yī)改錨定了一個(gè)新的坐標(biāo)系。在經(jīng)歷了“治混亂、堵浪費(fèi)”的1.0階段和“建章程、立制度”的2.0階段之后，當(dāng)前三明醫(yī)改已進(jìn)入了“以健康為中心”的3.0階段。

今年9月，三明出臺(tái)《三明市實(shí)施“六大工程”推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動(dòng)方案》，要求進(jìn)一步實(shí)施全民健康管護(hù)體系完善工程，形成合理的分級(jí)診療就醫(yī)秩序，健全健康管護(hù)體系，完善健康管護(hù)制度，同時(shí)明確醫(yī)保基金打包支付結(jié)余的資金可納入醫(yī)療服務(wù)收入，用于健康管護(hù)、慢病管理、健康促進(jìn)等。

通過(guò)建立緊密型縣域醫(yī)共體，三明整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，健全健康績(jī)效考核評(píng)價(jià)的機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同，建立健康“守門人”制度。同時(shí)，將醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，打包給總醫(yī)院，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)，實(shí)現(xiàn)“治未病”“大健康”的健康管護(hù)體系。

沿著“三明醫(yī)改3.0”的目標(biāo)和方向進(jìn)行探索，“以健康為中心”的健康管護(hù)體系正在加速成型，并因地制宜在更大范圍、更深層次落地展開。

數(shù)字健共體落實(shí)“健康責(zé)任制”

2020年1月，天津市人民政府與微醫(yī)簽署《數(shù)字健康戰(zhàn)略合作協(xié)議》，在天津市衛(wèi)生健康委主導(dǎo)下，天津微醫(yī)總醫(yī)院牽頭、協(xié)同全市267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同組建“天津市基層數(shù)字健共體”，并于當(dāng)年4月底全面啟動(dòng)建設(shè)。通過(guò)落地“云管理”“云服務(wù)”“云藥房”“云檢查”這“四朵云”賦能基層，健共體創(chuàng)建了貫穿居民“生命全周期、健康全過(guò)程”的高效健康維護(hù)體系。

不同于傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，天津市基層數(shù)字健共體給自己定的首要目標(biāo)不在于單純的只為患者看好病，而是要切實(shí)地提升居民健康指標(biāo)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是，盡量讓大家不生病，少生病，生病了花最少的錢治好。

基于這一前提，健共體依托數(shù)字技術(shù)賦能現(xiàn)有醫(yī)療體系，在盤活當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的基礎(chǔ)上，以慢病管理為切入點(diǎn)，探索出了醫(yī)保“整體打包付費(fèi)”“按人頭/按病種付費(fèi)”等支付方式，落實(shí)“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的績(jī)效約束機(jī)制。

這一模式有效地推動(dòng)了醫(yī)療健康服務(wù)體系從“價(jià)差”到“效差”的變革。前者以治病為中心，按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)與患者數(shù)據(jù)彼此割裂，醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效可以說(shuō)是“計(jì)件模式”，主要從藥品、耗材供應(yīng)鏈價(jià)差中來(lái);而后者則以健康為中心，按病種/人頭付費(fèi)，提供線上線下結(jié)合的全生命周期服務(wù)，績(jī)效從患者健康水平提升、醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約的“效差”中來(lái)。

借鑒了三明健康管護(hù)體系實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的天津市基層數(shù)字健共體，通過(guò)數(shù)字技術(shù)在更大范圍內(nèi)的構(gòu)建起緊密型醫(yī)聯(lián)體，并推動(dòng)醫(yī)保支付從“為具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目買單”轉(zhuǎn)向“為老百姓健康買單”。數(shù)字技術(shù)加持下的健康管護(hù)組織(HMO)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性、經(jīng)濟(jì)性和有效性的綜合提升，已產(chǎn)生看得見的效果。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過(guò)一年多的發(fā)展，健共體試點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)76.68%;對(duì)管理時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的患者樣本進(jìn)行分析則顯示，血糖達(dá)標(biāo)率提升了21.58%;而已落地按人頭付費(fèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)余率達(dá)到16%-31%。而隨著基層醫(yī)療服務(wù)能力和民眾就醫(yī)便捷度的雙提升，健共體內(nèi)試點(diǎn)基層醫(yī)院的門診量提升了120%。

中美HMO對(duì)比的啟示

美國(guó)在1973年推出《健康維護(hù)組織法》，鼓勵(lì)健康維護(hù)組織 (HMO) 的快速發(fā)展，極大推動(dòng)了美國(guó)管理式醫(yī)療的發(fā)展。其中，“聯(lián)合健康”最具代表性。

聯(lián)合健康最大特色在形成了戰(zhàn)略協(xié)同的兩大板塊：提供健康保險(xiǎn)的UnitedHealthcare和提供健康管理與服務(wù)的Optum，其中Optum按照業(yè)務(wù)類型又劃分為提供健康服務(wù)的OptumHealth，提供健康信息服務(wù)的OptumInsight，提供藥品福利計(jì)劃(PBM)的OptumRx。可以看到，其作為HMO幾大板塊分別對(duì)應(yīng)的是保險(xiǎn)、醫(yī)療、藥品以及數(shù)字化這四項(xiàng)關(guān)鍵能力。

盡管中美醫(yī)療體制大相徑庭，但通過(guò)構(gòu)建健康管護(hù)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生等各方的有效管控以及對(duì)患者的健康維護(hù)，實(shí)現(xiàn)整個(gè)健康服務(wù)體系降本增效的內(nèi)核是相通的。因此，對(duì)比天津的數(shù)字健共體實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，兩者在所需基礎(chǔ)能力模型上是不約而同的。

首先是支付能力。與聯(lián)合健康“收取固定的預(yù)付保險(xiǎn)費(fèi)用”類似，天津市基層數(shù)字健共體采取“整體打包付費(fèi)”“按人頭/按病種打包付費(fèi)”等支付方式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保支付方以確定成本為健康結(jié)果買單。

美國(guó)聯(lián)邦政府推行的老年和殘障健康保險(xiǎn)Medicare以及各州政府推行的醫(yī)療救助制度Medicaid占據(jù)了聯(lián)合健康業(yè)務(wù)的2/3。而我國(guó)施行基本醫(yī)保制度，醫(yī)保是保險(xiǎn)體系最重要的組成部分，因此構(gòu)建中國(guó)式HMO的核心，正是在于能否獲得醫(yī)保基金的規(guī)模化購(gòu)買。

其次是醫(yī)療服務(wù)能力。通過(guò)集中運(yùn)營(yíng)、統(tǒng)一管理、分工負(fù)責(zé)、分級(jí)服務(wù)的“云服務(wù)”平臺(tái)與檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)的“云檢查”平臺(tái)，267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了服務(wù)上的協(xié)同。這既便于居民簽約屬地網(wǎng)格管理，又能統(tǒng)一醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，形成標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療健康服務(wù)體系，為大眾提供多形式、多層次、多樣化的醫(yī)療健康服務(wù)。

再次是醫(yī)藥能力。統(tǒng)一的“云藥房”平臺(tái)使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄有效銜接，延伸基層慢病管理和長(zhǎng)處方工作制度，通過(guò)強(qiáng)化處方點(diǎn)評(píng)和監(jiān)管、處方外流、物流配送、用藥指導(dǎo)等方式，解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品保障不足、使用不規(guī)范等問(wèn)題，也能有效控制藥品費(fèi)用。

最后是數(shù)字化能力。“四朵云”平臺(tái)為健共體的所有業(yè)務(wù)提供了數(shù)字化支撐，使得在更大范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)醫(yī)療資源流轉(zhuǎn)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置成為可能，并通過(guò)對(duì)醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)的智能化分析，顯著提升了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的整體運(yùn)行效率。

對(duì)比中外HMO實(shí)踐，可以看到“醫(yī)、藥、保、數(shù)”四項(xiàng)能力的構(gòu)建將是價(jià)值落地的關(guān)鍵所在。而以天津?yàn)榇淼膶?shí)踐既具備了四項(xiàng)基本能力，同時(shí)又結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系特點(diǎn)，探索構(gòu)建起了中國(guó)式的健康管護(hù)體系。相信隨著醫(yī)改的不斷深化以及數(shù)字醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，相關(guān)實(shí)踐將在更多區(qū)域的落地，為老百姓提供更優(yōu)質(zhì)、可及的健康維護(hù)服務(wù)，并塑造醫(yī)健產(chǎn)業(yè)的“可持續(xù)未來(lái)”。

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