智慧醫保：借助信息化力量實現醫保基金“智能監管”

醫保基金是人民群眾的“救命錢”。中國已經建立了世界最大的全民醫療保障網，截至2020年，參保人數達13.6億人，參保率穩定在95%以上。

然而，近年來醫保基金浪費、欺詐騙保等問題時有發生，不僅嚴重損害國家利益，也使真正有需要的患者得不到應有的保障。對此，國家及各地醫保局從2019年開始，著手加快“智慧醫保”建設，借助信息化的力量實現醫保基金“智能監管”，以求實現醫保基金精細化管理，引導醫保基金規范使用，應對醫療費用過快增長的趨勢。

2020年10月，國家醫療保障局醫保信息平臺項目主體建設完成。目前，各省積極推進醫保信息平臺建設，預計2021年底在全國范圍內投入使用。

借助信息化手段對醫保基金進行精細化管理，對第三方平臺的綜合實力有很高的要求。作為醫保信息化諸多參與者中的重要一員，平安醫療健康管理股份有限公司已累計中標15個省醫保平臺建設工程項目。其中，與山東省威海市共建的“醫保智能監管系統”項目在2020年8月份獲得了國家醫保局專家指導組的一致好評，中期評估成績優異。

該平臺已納入全市定點醫藥機構2000多家、醫保醫師1.7萬名、參保人員200多萬名，覆蓋率達到90%以上。系統在運用信息化手段智能監管的同時，還配備了信用評價機制，對信用AAA級人員購買藥品實行優惠購藥，而對于信用等級低的單位和個人，則抬高醫保經辦事項門檻。用“激勵+懲戒”雙管齊下，逐步形成“醫保+信用”的新型監管格局。

實踐證明，智能監控對打擊騙保有很大幫助，能實現醫療費用100%初審。隨著各地醫保信息化平臺逐步落成，醫保智能監控水平也將會進一步提高。

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