【關注】讀懂2.0時代的醫保基金監管

江蘇：關注DRG/DIP支付模式下的分組合理性

江蘇省醫療保障局基金監管處處長?王昊昀

(相關資料圖)

目前，江蘇省13個地市正在積極推進支付方式改革，其中9個地市推進DRG支付方式改革，4個地市推進DIP支付方式改革。為了確保基金使用合規合理，我們組織開展了全省醫保基金省級監督檢查，共組織6個檢查組深入醫療機構和經辦機構開展監督檢查。

我們重點關注病種分組的合理性問題。在檢查過程中，我們發現在一些病種的分組上確實存在一定程度不合理、不規范的情況。這要求我們進一步規范入組行為。

這就需要醫保部門開展大量教育宣傳，推動醫療機構提高對于入組標準的認知，同時也需要醫療機構對分組有清晰準確的認識。從監管角度而言，一定要有相應的標準來進行行為監管，能夠約束、規范醫療機構的服務行為。找到醫療機構和醫保部門在支付方式改革監管上的契合，認識到監管和支付是一體的，而不是割裂的。

此外，醫保部門的監管能力還需要提升：一是自身行政監管能力的提升；二是信息基礎需要大幅度提升。智能監管系統上線之后，將在事前、事中、事后為監管提供服務，這就有望在前端發現一些不規范、不合理的問題；三是需多部門綜合監管形成合力，以此次專項整治為例，公安部門和衛生健康部門、檢察院、紀檢部門等第一次納入整體專項整治工作中，多部門協同、形成整體合力將會是基金監管的發展趨勢。

河南：推進醫保基金監管科學化

河南省醫療保障局醫藥服務處副處長?楊東科

2021年2月，河南省醫療保障局制定了《統籌推進以大數據病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式改革專項工作方案》，全面推進DRG/DIP付費改革工作，付費改革覆蓋全省18個統籌地區，按照“12355”思路高標準起步、高質量推進。2022年，鄭州市醫療次均費用同比下降了213元，雖然下降不多，但展現了一個相對樂觀的趨勢。

醫保管理應從多方面入手。一是行政行為，即通過法律和條例；二是契約精神和誠信體系建設。另外，在支付方式改革之后，監督部門的管理理念也需要一并跟上，監管和支付要保有原則性，尊重臨床。此外，在DRG/DIP支付方式改革之下，監督管理工作需著重關注兩大問題：費用轉移問題和治療不足的問題。

河南省醫療保障局基金監管處三級主任科員?袁偉

作為一線監管人員，在工作中，我比較關注四個問題。

一是全量數據。監管最終目的是精準和效率，智能監管需要大數據，大數據的主要來源是定點醫藥機構向信息平臺上傳的數據。但現在上傳數據只有病案首頁和結算清單等，不包含檢查、檢驗報告和病人記錄的全量數據。這種情況下，如果面對高編高套的問題，我們就需要逐頁查詢病歷，而不能直接從數據中篩選，非常影響監管效率。

二是行政處罰。基金監管不僅涉及退回違規金額問題，還包括后續的行政處罰，行政處罰是實際基金的損失計算。對于這筆損失計算，目前沒有統一標準，各省都在探討過程中。現在大部分地區實行的模式是患者實際住院報銷比乘以違規金額，但這種計算是否合適，有待商榷。

三是監管難度。支付方式改革之下，一些工作在檢查過程中需要檢查人員既具備醫保支付方式改革政策知識，又需要一定醫學專業知識，但這種復合性人才事實上比較匱乏，人才的缺失也給檢查工作開展造成了一定影響。

四是患者利益。支付方式改革下，不少地方醫保基金支出量確實逐年下降，但患者住院實際報銷比也在下降。長此以往，會不會削弱人民群眾在就醫過程中的獲得感？是不是違反了改革的初衷？這些都值得思考。

紹興：良好生態須壓實醫療機構的主體責任

紹興市醫療保障局基金監管處處長?呂丹

紹興市在2020年開始全面實施醫保住院付費改革，全市140家有住院服務的定點醫療機構，按照5個統一，即統一政策制度，統一信息系統，統一第三方服務，統一經辦管理，統一監管運行要求，實施DRG支付方式改革。

當前，我們面臨兩大問題：一是監管力量不足，熟悉信息及大數據分析的人才缺乏；二是數據沒有回流，去年3月，浙江進入省智慧醫保系統后，所有數據沒有回流，這為監管工作的開展帶來了很大不便。

紹興在醫保監管方面的做法主要有三方面：一是加強評價考核；二是引入第三方監管；三是開展醫保行業自律。

從長遠看，為形成自覺自律的良好生態，除監管部門打擊查處之外，還需壓實醫療機構的主體責任。

去年，紹興率先完成醫保行業治理建設省級試點，實現醫保組織機構設置、部門職能、人員配置、管理機制、責任追究、智能監控等6個統一，健全醫療機構自我管理的責任體系，形成了醫保行業自律的新格局。主要有三方面做法，一是首創紀法協同監管模式，與紀委監委聯合出臺關于強化監督檢查，維護醫保基金安全的通知，充分發揮與紀檢監察機關的聯動作用，形成監管合力。二是出臺醫保違規領導責任追究辦法，聯合市委組織部、衛生健康委共同出臺了對醫保違規公立定點醫療機構領導的追究責任辦法，加大對公立定點醫療機構領導班子成員領導責任的追究。三是建設治理監管平臺，要求所有的公立定點醫療機構建立基于臨床數據的醫保數據中心和大數據智能監控平臺，進行事前、事中預警攔截和應急分析。

寶雞：大數據監管需要一個過程

寶雞市醫療保障局原副局長?齊有智

如何開展DRG支付方式的監管，各地有不同的做法，我有三點想法。

第一，我們需要在項目付費基礎上開展DRG/DIP付費的合規性、合理性、完整性、真實性的監管。通過大數據發現疑點，并將疑點反饋給醫療機構，再由醫療機構進一步反饋。第二，大數據的應用監管至關重要。大數據應用需要過程，但個人信息的完善在大數據支撐下完全可以實現，通過大數據信息系統的完善進而實現DRG支付方式下的監管。第三，醫保行政執法和審核的職責邊界需要厘清。現在各省都成立了醫保基金監管中心、稽核中心、管理中心、監測中心等機構，但這些機構存在職責分界不清的問題。

淮安：監管需因地制宜，更需找準主次矛盾

淮安市醫保基金管理中心主任?王櫻

在新時代開展醫保監管工作，監管理念需有三方面的結合：一是傳統監管和支付方式改革下針對性的監管結合；二是大數據的智能監管分析和人工線下的監管審核結合，通過大數據的智能監管發現問題，通過線下人工審核來驗證，人工線下稽核過程中也可能發現問題的苗頭，再通過大數據去分析證實，實現兩者相輔相成。三是個案協議處罰規則要與推算擴大落實相結合。四是監管要因地制宜，監管并非越精越深越細越好，關鍵在于把握好度，結合主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾去解決，注重監管的科學性。

宿州：組建醫療保障專家庫

宿州市醫療保障局醫藥服務科科長 許佼

宿州市DIP基金監管系統于2021年12月上線運行。系統監管范圍覆蓋醫療機構病案質量、醫療服務質量兩大類別，其中病案質量監管包含基礎規則、反編碼套高、反編碼套低共33項數據規則，醫療服務質量監管包含二次入院、低標入院、超長入院、死亡風險共4個類別。

通過這一監管系統，宿州醫保部門積極發揮醫療機構智庫作用。醫保局從全市醫療機構中遴選出臨床、病案、信息、藥學、耗材等方面的知名專家，共同組成宿州市醫療保障專家庫，以提高DIP支付方式改革的科學化、專業化水平。

在監管過程中，宿州也面臨諸多困難，比如宿州市地處安徽省最北部，蘇、魯、豫、皖四省交界，醫療資源比較匱乏，DRG/DIP支付方式改革后，異地就醫的監管難度較大。

徐州：明確監管職責，形成良好協同氛圍

徐州市醫療保障基金安全監測管理中心主任?李巋

2019年12月，全國地級市首家醫療保障基金監督檢查所在江蘇省徐州市掛牌成立，醫保基金監管在徐州有了專職機構。2021年，第二次機構改革，按照國家醫保局基金監管司的要求，徐州明確了醫療保障監督管理職責邊界分工，形成了現在的行政處室、經辦機構以及專職監管機構，三位一體的管理模式。

市醫保局監督處的職責是制定年度工作計劃，組織實施及監督等；經辦機構主要是根據協議做好日常稽核審核工作，利用智能監控系統對數據進行分析清洗篩查，在結算之前減少基金的損失；監管中心則按照市局要求開展行政執法工作，如果遇到欺詐騙保行為將移交給專職司法機構。目前，三個機構之間的職責明確界定，形成了良好的協調機制。

信息來源：中國衛生雜志

信息采集：衛健君

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