懷孕了發現凝血功能異常怎么辦？

盈盈，一位26歲的準媽媽，懷孕后，患有罕見的先天性凝血因子Ⅺ缺乏癥，凝血因子Ⅺ活性僅1.8%（正常值50-150%），這樣的患者，妊娠期間極其容易出現難以控制的出血，臨產時一個小小的創口就會由于凝血因子的缺乏而危及母嬰的生命，她想要去醫院建卡卻被多家醫院婉拒。對此盈盈及家人非常焦慮，一個偶然的機會盈盈通過和朋友的聊天，了解到瑞金醫院產科曾有過這方面的報道，于是抱著試試看的心態來到了瑞金醫院產科，找到了鐘慧萍主任，通過鐘主任耐心細致的講解，盈盈及家人總算放下了心中的大石頭，通過產科牽頭由輸血科，血液科麻醉科組成的多學科團隊，為盈盈制訂了縝密的治療方案，通過圍產期的積極準備，入院評估，最終選擇最佳分娩時機為孕婦成功實施了剖宮產手術，盈盈終于得到了一個健康的寶寶！迄今為止，瑞金醫院產科已經為30余例妊娠合并凝血因子缺乏的孕婦保駕護航，母嬰平安，共享天倫，是對生命最好的禮贊。

26歲的盈盈，曾因多囊卵巢綜合癥在鐘主任專家門診就診，懷上了第一個寶寶。全家人歡天喜地，可當她在當地醫院建卡時，卻發現盈盈存在嚴重的凝血功能異常，當地醫院當天就建議她到上級醫院求診。在上海輾轉多家三甲醫院，她都未能如愿建卡，百般無奈，盈盈抱著最后一絲希望，再一次來到了瑞金醫院。

(資料圖片僅供參考)

鐘慧萍主任詳細詢問了病史，在完善了相關凝血因子檢測后終于發現，盈盈原來患有罕見的先天性凝血因子Ⅺ缺乏癥。這樣的患者，臨床上出現自發性出血的現象很少，但是在手術或外傷后往往會比正常人更難以止血。盈盈凝血功能中APTT時間長達98秒（正常值23-37秒），凝血因子Ⅺ僅1.8%（正常值50-150%），鐘主任第一時間聯系了臨床輸血科的王學鋒主任，并邀請血液科、麻醉科等相關科室進行了多學科會診，為盈盈制定了詳細的產檢及圍產期治療方案。

2020年6月，經過孕期嚴密的產檢監測，盈盈終于在39周的時候入住了產科病房。產科治療團隊再一次組織了多學科會診，包括臨床輸血科、血液科、麻醉科、手術室等多學科，就盈盈的病情，終止妊娠的時機和方式，圍產期的風險和處理進行了詳細的討論。考慮盈盈是臀位，加上凝血功能的異常，最終大家達成了通過剖宮產來分娩的共識，并制定了一套詳細的圍手術期預案，來為母嬰保駕護航。

由于目前國內沒有純化的凝血因子Ⅺ，所以只能依靠新鮮冰凍血漿（FFP）等血液制品來糾正凝血因子Ⅺ缺乏的情況。術前產科鐘慧萍主任輸血科王學鋒主任多次悉心與盈盈及其家屬溝通病情，詳細介紹了手術方式、圍手術期風險，以及應對方案。

經過術前兩天連續輸注大量新鮮冰凍血漿后，盈盈凝血功能恢復到正常范圍。剖宮產也進行得相當順利，盈盈分娩了一個健康的寶寶，術后四天就帶著寶寶順利出院了。

何為妊娠合并凝血因子缺乏？

女性孕期抗凝物質減少，凝血因子增加，纖溶性活性降低。妊娠晚期孕婦表現為生理性高凝狀態，若同時合并凝血因子缺乏，就會存在出血傾向，危及母兒安全。凝血因子Ⅺ（factor Ⅺ, FⅪ）缺乏癥又被稱為血友病C，是一種較為罕見的常染色體隱性遺傳性出血性疾病，在猶太人和法國巴斯克人中常見，而罕見于中國人群，女性多于男性，普通人的發病率為1/100萬～1/10萬。由于FⅪ在肝臟中合成，并不依賴維生素K，故FⅪ因子缺乏都是由合成量減少所致，由于FⅪ功能異常造成其缺乏較罕見  

FⅪ缺乏癥患者檢測凝血功能后可發現，APTT延長，PT卻位于正常范圍，同時行凝血因子活性檢測可確診，FⅪ活性水平低于正常值（正常范圍50％～150％）， 

妊娠合并FⅪ缺乏癥的孕期管理

妊娠合并FⅪ缺乏癥患者早孕期的流產率（22%）與一般人群(15%~20%)相似。妊娠會加重凝血功能異常，故需嚴密監測患者凝血功能并觀察有無出血傾向，需定期隨診監測孕婦的凝血功能及FⅪ活性。孕期避免外傷，避免使用影響血小板功能的藥物，例如阿司匹林、潘生丁等。

妊娠合并FⅪ缺乏癥的圍產期管理

妊娠合并凝血因子缺乏對產科來說，屬于高危妊娠，母兒風險較大，妊娠期雖存在凝血因子含量增加，但針對FⅪ活性無顯著性變化，且FⅪ活性高低存在與臨床出血表現不符的情況——嚴重的FⅪ缺乏癥患者術后無大出血，反而輕癥的FⅪ缺乏卻可出現術后大出血，需要在綜合性醫院產科、輸血科、血液科、麻醉科等科室的合作下，在圍產期密切監測凝血功能，分娩前積極輸血糾正凝血功能及提高凝血因子活性，才能把風險降到最低。分娩方式不同，分娩前預防性輸血方案也不同。剖宮產術中的出血風險比自然分娩高，故對預防性輸血治療的要求更高

目前對妊娠合并凝血因子缺乏患者的子代遺傳方面的相關研究還很有限 ，未見新生兒自發性出血的報道 。妊娠合并凝血因子缺乏患者的新生兒應按高危新生兒處理，尤其是剖宮手術分娩患者，需嚴密關注新生兒初評分，新生兒出生后應及時檢查凝血功能，甚至查FⅪ活性，若條件許可行新生兒基因檢查，同時嚴密監測新生兒血栓形成或出血傾向，適時血液科就診。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院產科團隊，在醫院強大的內外科綜合實力保障的基礎上，為患者創造了天時地利人和的診療條件，通過多學科間的通力協作，為母嬰健康保駕護航。

作者：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦產科 鐘慧萍主任

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